Cobertura total por diabetes insulinodependientes

El tratamiento por diabetes insulinodependientes debe ser cubierto de forma gratuita e interrumpida la provisión, con una cobertura completa, para los medicamentos e insumos y reactivos para control de glucemia.

La diabetes es una enfermedad que aparece cuando los niveles de glucosa de la sangre, también conocido como azúcar en la sangre, están muy altos. La normativa aplicable a la enfermedad Diabetes, en argentina, aborda el tema de manera abarcativa   y platea una cobertura amplia en lo social, laboral y educativa, además de médica y farmacológica. Cuando se exige cobertura por la enfermedad de diabetes, las obras sociales deben reforzar los recaudos a fin de dar un efectivo cumplimiento para la atención de la persona enferma de diabetes, en función que existe una relación de una confianza especial, por la prestación de un servicio de salud.

La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, se fija al 100% (ciento por ciento) y en las cantidades necesarias según prescripción médica. La ley 26914 establece que la autoridad de aplicación establecerá normas de provisión de medicamentos e insumos, las que deberán ser revisadas y actualizadas como mínimo cada dos (2) años, a fin de poder incluir en la cobertura los avances farmacológicos y tecnológicos, para una mejor calidad de vida de los pacientes diabéticos.

Ante la enfermedad de diabetes insulino dependiente, existiendo una cuestión de derecho a la preservación de la salud, el cual incluye el derecho a la vida, y la garantía constitucional de protección integral de la seguridad sociales, las obras sociales en conflicto con la cobertura total del tratamiento prescripto, tienen la obligación de dar una respuesta rápida,  caso contrario podría acarrear consecuencias negativas que pueden interferir en le suspensión o interrupción de dicho tratamiento, por lo que será responsable de efectivizar el incumplimiento como también de los daños y perjuicios que se ocasionen.

Cuando la naturaleza de la patología que sufre el enfermo padece de diabetes tipo labil -insulinodependiente-, justifica la toma de medidas rápidas y efectivas en favor a asegurar la efectiva admisión de una atención medica adecuada, como por ejemplo seria en brindar una bomba de infusión continua de insulina en el marco del tratamiento indicado.

El amparo resulta la vía idónea para el reclamo de la cobertura del 100% de medicamentos e insumos requeridos por una portadora de diabetes insulina dependiente, pues se debe evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de garantías constitucionales que hacen a la protección del derecho a la salud desde el significado del régimen de seguridad social.

 

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Amparo ante la contaminación del suelo en Argentina

La contaminación del suelo es producida por los productores agropecuarios que fumigan sin respetar las normas reglamentarias aplicables a la materia.

El uso ilegítimo de productos en cantidades superiores a las recomendadas o de agroquímicos prohibidos,  o fumigar cuando el viento supera la velocidad indicada por la autoridad, o  no dar aviso al vecino, o sin la presencia de un ingeniero agrónomo; puede provocar grandes problemas de salud a los habitantes a la comunidad y generar contaminación de los recursos naturales del lugar. Cuando los lotes a tratar con plaguicidas, o en sus cercanías, hubiera viviendas, cursos de agua, embalses utilizados como fuentes de abastecimiento de agua o abrevaderos de ganados, explotaciones apícolas, el asesor técnico de la empresa y los fumigadores deberán extremar las precauciones para evitar que el producto utilizado en las fumigaciones tome contacto con los lugares antes descriptos y que su aplicación no afecte al medio ambiente.

En la aplicación de plaguicidas en inmuebles en cuyas proximidades existieran casas, cursos de agua o laguna, existe el deber de extremar las medidas de seguridad. La negligencia en el cumplimiento de las obligaciones responsabilizara  a los aplicadores de las sustancias, teniendo la obligación de reparar los daños que ocasionen por  deficiente aplicación o deriva, (vinculadas a la velocidad del viento y su dirección, para evitar la derivación del producto). Las víctimas de la contaminación  por agrotóxicos presentan diversos problemas de salud, como por ejemplo, problemas respiratorios, fiebre, mal estado general, afectación del habla, de la vista,  y casos de internación. Al existir daño como consecuencia de fumigación por agrotóxicos resulta inminente la prevención de futuros daños en el suelo, al aire y al agua.

La vía judicial más expeditiva y rápida para lograr una solución que frene e impida los daños es el amparo ambiental, el cual tiene su base en nuestra Constitución Nacional.  Esta acción tiene plazos más cortos y abreviados por lo cual se hace lugar a la medida cautelar solicitada para evitar provocar más perjuicios o que los mismos se agraven. Se debe exigir que se ordene el cese de la fumigación terrestre o aérea con agroquímicos, cuando la misma se efectúa sin respetar los parámetros reglamentarios, para evitar la afectación de la salud de terceros.

Es necesario contar con medios de prueba que posibiliten ejercer la vía del amparo ya que quien intenta la acción debe probar la ilegitimidad o arbitrariedad del acto u omisión y el daño cierto, actual o inminente.  Las certificaciones médicas, en principio, serán un elemento esencial suficiente para poder acreditar que el hecho denunciado puede causar un perjuicio a la salud o al medio ambiente. Otro elemento importante de prueba serán los informes de impacto ambiental que comprueben los problemas de contaminación. Estos medios pueden servir de sustento para suspender la aplicación. En caso que existan pruebas en las que algún recurso natural de carácter interjurisdiccional se podría ver afectado, pudiendo delimitar los suelos que estarían eventualmente contaminados, daría lugar a la intervención de la vía per saltum por gravedad ambiental. La apelación por salto de la instancia es un recurso extraordinario que habilita ir directamente a la Corte Suprema de la Justicia de la Nación, con el objeto de evitar daños de imposible o insuficiente reparación posterior.

Conforme a lo expuesto, para concluir, se podría decir que el derecho de amparo ambiental es cautelar- Esto significa que es un derecho para prevenir o frenar la actividad riesgosa (o que ésta avance)  en perjuicio del ambiente y de la salud de la población. Con esta acción, nace una obligación para la justicia de brindar una respuesta rápida y suficiente para evitar el daño.

 

 

Amparo por falta de cobertura médica

El derecho a la preservación de la salud del paciente está comprendido dentro del derecho a la vida, por lo cual no puede ser objeto de análisis restrictivos para quitar o limitar la cobertura en los casos de urgencia.

Los servicios médico-asistenciales brindados por las empresas de salud son considerados como servicios públicos de asistencia social, esto quiere decir que, confiere a los institutos de obra social el cumplimiento de finalidades de interés público y social, tienen por finalidad mantener o mejorar el buen estado sanitario, en tanto en lo que se refiere a la sanidad preventiva como la medicina curativa. Estas organizaciones privadas, de salud prepaga, son personas jurídicas que requieren una delegación por parte del Estado de un servicio público, esencial, de sanidad.

Al existir un contrato entre el usuario y empresa, el cual es de oferta abierta y pública, las obligaciones y responsabilidad que surjan están bajo la protección de la Ley de Defensa al Consumidor y sus modificaciones, por lo tanto la interpretación contractual debe hacerse de conformidad con los principios del derecho del consumidor: trato digno y no discriminatorio, buena fe, información adecuada y veraz y ante caso de duda la interpretación será la más favorable al consumidor.

La obligación que se encuentra asegurada por el contrato de prestación de medicina prepaga, comprende desplegar los diferentes medios con el objeto de lograr el restablecimiento de la salud del paciente de la mejor forma posible. Esto implica que la cobertura no se limitara a la provisión de fármacos o elementos para revertir un cuadro clínico, sino que deberá ajustarse a cada caso particular sea por la continuación de determinados médicos tratantes, tratamiento requerido o tratamiento domiciliario, medicamentos, traslado de clínica, transporte especial, rehabilitación, reintegro, acompañante terapéutico, etc. Ante estos casos ocurre la baja del servicio ofrecido bajo el argumento de ocultar y falsear datos en la solicitud, lo cual resulta improcedente si el usuario desconocía su dolencia o patología en el momento de su ingreso.

El ordenamiento legal vigente expresa que toda persona tiene el deber de prevención del daño, en cuanto depende de ella, de evitar causar un daño no justificado, tomas las medidas razonables para evitar o disminuir el daño y no agravarlo. Si existe la posibilidad de que una acción u omisión antijurídica produzca un daño (o continuación, agravamiento), quienes acrediten un interés razonable en la prevención, estarán legitimados para promover la acción preventiva. La sentencia que admita la acción preventiva deberá disponer, en forma definitiva o provisoria, obligaciones de dar, hacer o no hacer y los medios necesarios para asegurar la eficacia en la obtención de la finalidad. En estos casos se utiliza la aplicación de astreintes, multas que aplica la justicia, estableciendo un monto en dinero por cada día de retardo en el cumplimiento.

Ante un cuadro en el cual exista peligro en la demora, la empresa de medicina prepaga no puede desatender las necesidades de su afiliado,  será necesario poner un profesional del derecho para que obtenga la cobertura mediante la justicia con el fin de obtener la cobertura íntegra.

Mala praxis – Responsabilidad civil del cirujáno plástico

La mala praxis realizada por los cirujanos plásticos en donde el resultado es distinto al perseguido, a causa de la culpa del médico tras realizar la cirugía, origina responsabilidad civil y debe reparar los daños y perjuicios ocasionados.

Las obligaciones de los profesionales de la salud, como la de los cirujanos plásticos, son de medio o resultado por lo tanto su actividad busca preservar la salud del paciente en un sentido amplio, más allá de los casos en que existe el riesgo común a toda intervención quirúrgica.

En principio la cirugía reparadora busca la corrección de los defectos adquiridos o los congénitos. Por lo tanto, posee por finalidad el embellecimiento del paciente, o su mejora física. Es requisito fundamental que el individuo que se someta a la cirugía preste su consentimiento expreso el cual debe estar documentado.

Cuando existe un incumplimiento y este es atribuible a la negligencia profesional la responsabilidad estará ligada a la culpabilidad por parte del profesional de la salud.

En las obligaciones de resultado la prueba del incumplimiento genera un presunción de culpa por parte del médico, la cual solamente podrá ser desvirtuada con la prueba del caso fortuito. La única defensa posible que puede alegar el profesional es haber obrado diligentemente.

Como particularidad de esta especialidad (cirugía estética), se ha señalado que en estos casos la intervención del especialista nunca es urgente, al punto de que quien no se somete a este tipo de cirugía por lo general no arriesga su vida ni su integridad física.

En las cuestiones donde interviene un profesional de la materia, la doctrina ha establecido la carga de la prueba dinámica, la cual establece que quien está en mejor posición de probar debe acreditar que no hubo impericia en su accionar. Para saber más, te recomendamos leer: Carga dinámica en la mala praxis médica.

Historia clínica y mala praxis médica

La historia clínica es el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

El paciente, cónyuge, herederos y su representante legal están autorizados para solicitar la Historia Clínica. Frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá el ejercicio de la acción directa de habeas data a fin de asegurar el acceso y obtención de aquella.

El ejercicio de los derechos del paciente constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector que se trate, asistencia, trato digno y respetuoso, intimidad, confidencialidad, autonomía de la voluntad, información sanitaria y/o interconsulta médica.

El paciente tiene el derecho a la información, a la información sanitaria, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión, en donde se informe su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas. El paciente debe prestar el consentimiento informado, es decir, la declaración de voluntad suficiente efectuada por su persona o la de su representante legal. En consentimiento debe ser por escrito solamente en los casos de internación, intervención quirúrgica, procedimientos de diagnósticos y terapéuticos  invasivos, procedimientos que implican riesgos según la ley.

La relevancia de la idea de la carga dinámica de la prueba, en casos de responsabilidad en el marco de un juicio por mala praxis, guarda estrecha relación con la vital importancia de las historias clínicas que como principio deben contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se hayan practicado a los distintos pacientes. Es por ello, que la falta de aporte de los datos contenidos en una historia clínica podría implicar una voluntaria ocultación de antecedentes, lo cual favorecería al médico o al establecimiento asistencial, en detrimento de sus pacientes. En efecto, los datos suministrados en la historia clínica deben ser científicamente explicables y empíricamente correctos, por lo que toda deficiencia en la elaboración de la historia clínica, así como su desaparición, no deben perjudicar al paciente, cuya situación de inferioridad ha de ser tutelada.

La historia clínica si es veraz y completa es la fuente de información adecuada para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente y calificar los actos médicos realizados u omitidos, para establecer la relación de causalidad y eventuales daños sufridos. El no hallazgo de la historia clínica, en las instituciones demandadas, pese a la obligación de guarda dentro del plazo de custodia que prevé la reglamentación, constituye una seria presunción en su contra en la medida en que es corroborante de otros elementos de juicio reveladores de faltas sistemáticas o culpa médica.

Muchas veces en casos de Enfermedad profesional, pese a que las historias de los pacientes no posean carácter oficial, su coincidencia parcial con el informe de los centros de salud oficiales, permite darle verosimilitud no son contradichas seriamente por el informe de la administración demandada.

Ante casos de mala praxis es necesario que solicite inmediatamente el historial clínico, y que se contacte con un Abogado de nuestro estudio para obtener un buen asesoramiento.

Cláusulas abusivas en las cuotas de medicina prepaga

La justicia ha condenado a Swiss Medical SA, empresa de medicina prepaga, abstenerse de incrementar la cuota a un afiliado por haber cumplido 61 años.

La prestadora  hacía valer una cláusula contractual que la autorizaba  a imponer tarifas  accesorias  por edad, lo cual importa una violación  a los a lo dispuesto en  los arts. 37 y 38 de la Ley 24.240 y  por ello entra en conflicto  con el art. 42 de la Constitución Nacional, en cuanto garantiza a los consumidores el derecho a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos, así como el trato equitativo y digno.

La empresa de medicina prepaga que intempestivamente aumentó la cuota del afiliado al cumplir 61 años debe abstenerse de acrecentar  esa  contribución , pues ese proceder  resulta un abuso de derecho  y no existe constancia  fehaciente  que el órgano rector (Superintendencia de Servicios de Salud)  hubiese otorgado tal autorización , máxime cuando se trata de una cláusula indirecta de extinción que frustra la cobertura esperada para la vejez.

El órgano jurisdiccional, resolvió que el aumento establecido de acuerdo a la cláusula contractual que faculta a la empresa a imponer aranceles adicionales por edad resulta abusiva, ya que llevaría a la asociada a pagar o aceptar la extinción del vínculo justamente en el momento que más requiere del servicio médico contratado. Por otro lado consideró que no corresponde hacer lugar al pedido de retrocesión del arancel al importe vigente antes del aumento ya que el mismo puede depender de otros factores independientes del rango etario de la accionante.

Los jueces señalaron , “ Que, ante todo, es apropiado señalar el marco normativo aplicable al caso, la ley 26.682 y su decreto reglamentario N° 1991/11, que establece en su artículo 17 que: “la autoridad de aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”, y por su parte el artículo 12 establece que “en el caso de las personas mayores de 65 años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios” y que “a los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez años … no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.

En definitiva , en coincidencia con el fallo citado , se trataría, , de una cláusula indirecta de extinción, pues importa tanto como forzar al asociado -cuya situación vital lo pone en una condición de particular vulnerabilidad- a pagar el aumento impuesto por la empresa o aceptar la extinción del vínculo -frustrando, de este modo, la cobertura esperada por el consumidor justamente para la vejez-; evidentemente, una cláusula semejante contraría la finalidad del contrato, que “tiene elementos de previsión, de asegurarse contra las contingencias propias de la decadencia humana” (Lorenzetti, Ricardo L., “La empresa médica”, p. 189 -y su cita de nota 75-),

Concluyendo con el tópico, no  se puede perder de vista que se debe optar por la interpretación más favorable para el consumidor o usuario (art. 3 de la ley 24.240); pauta que alcanza tanto a la interpretación de la ley como del contrato (conf. Alterini, Atilio A. y López Cabana, Roberto M., “regulación aplicable a los contratos atípicos”, punto 7, primer párrafo, DJ 1996-2-685), ya que a esta altura de la evolución legislativa, doctrinal y jurisprudencial, no cabe duda acerca de que en materia de interpretación contractual y de acuerdo con lo prescripto por el art. 1198 del Código Civil, debe optarse por privilegiar a la parte más débil (conf. Galdós, Jorge Mario, “El principio favor debilis en materia contractual. Algunas aproximaciones”, punto III -y sus citas-. LL 1997-D-11 2; asimismo, art. 37 de la ley 24.240; asimismo, conf. Sala II, causas 1079/99 del 12/10/99 y 8.125/07 del 3/12/09, entre otras).

Carga dinámica en mala praxis médica

La  aplicación  de la “carga dinámica de la prueba” en materia de responsabilidad civil del médico, sostiene que: “…En toda causa que este cuestionada la responsabilidad médica –léase obligación de medios-, debe probar quién se encuentra en mejores condiciones para ello; es decir el médico...”.

En dicha relación, pacíficamente, definida como contractual, la parte débil, la desprotegida, la generalmente carente de medios probatorios,  es la acreedora; el paciente.  Por el contrario, quién está en mejor posición probatoria, la parte fuerte de la relación contractual, es la deudora,  el médico; quién tiene, sin lugar a dudas, a su alcance todos los elementos y conocimientos necesarios para demostrar que actúo dentro de los lineamientos que la “lex artis” impone.

Esto implica un cambio en la conducta procesal de las partes, las cuales deben ir encaminadas a los principios de buena fe, y lealtad procesal, teniendo como fin último, el arribo a la realidad fáctica. Para que en última instancia la sentencia sea la solución “justa” al caso.

Si bien, tradicionalmente se entendía que la carga de la prueba pesaba sobre la parte que afirmaba la existencia de algún hecho controvertido; el otro litigante dejaba satisfecha su posición la sola negativa expresa., por lo cual regía el principio “actor incumbit probatio“.

Se advierte que en los casos de mala praxis se presentan situaciones donde la parte que niega la pretensión jurídica invocada en su contra, tiene a su alcance la prueba,  y la oculta, generalmente, de  mala fe, ante la certidumbre que  pesará en su contra a la hora de resolver.  Esta es la situación que, con frecuencia, se da en los casos de “mala praxis”, donde el profesional médico es reticente en colaborar con el material probatorio. De allí la denominada “prueba diabólica”, o el “secreto de quirófano”.

Esta teoría, “carga dinámica de la prueba”,  se funda en el deber de colaboración, y solidaridad que deben tener las partes para el órgano jurisdiccional, y poner el peso de ella , sobre las espaldas de quién mejor puede hacerlo; en la especie: el profesional médico.  . (La Ley, To.1991-B-Secc. Doctrina, pág. 1035).