De que manera exigir la cobertura de la Obra Social o la prepaga

Si la Obra Social o la empresa de medicina prepaga se niega a otorgar cobertura (en medicamentos, por discapacidad, etc.) o lo hacen de modo irregular, la ley le confiere al usuario la potestad de formular el reclamo, ya sea en la sedes de la obra Social o prepaga o en la superintendencia de salud.

Hay que tener en cuenta que dentro de las entidades más denunciadas por los usuarios, son precisamente las empresas de salud prepagas y las obras sociales . Sus principales incumplimientos parecen ser la falta de cobertura de algunas prestaciones y la publicidad engañosa.

Por lo general las empresas de medicina prepaga ( que pueden adoptar la forma de sociedades anónimas, de responsabilidad limitada, simples asociaciones o fundaciones) brindan en general servicios de cobertura de salud, a cambio de una cuota mensual.. En los distintos tipos de contratación se disponen diferentes planes de cobertura y a distintos precios. Es muy importante tener en cuenta que el contrato opera como una especie de seguro de cobertura, es decir, se ofrecen las prestaciones con base en las cuotas que se van abonando regularmente y por adelantado. Estos pueden ser de plazo indeterminado, o bien por un período establecido: mensual o anual, y con renovación automática. Cabe poner de resalto, que nuestra legislación dispone que, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo y en todos los diferentes planes que ofrezcan –básicamente- todas las prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria; internación; tratamientos ambulatorios, odontológicos; plan materno infantil; prótesis y medicamentos, entre otras prestaciones, que son de cumplimiento obligatorio para las empresas.

La normativa estatuye la obligación de asegurar a sus beneficiarios las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico oncológico, mediante sus propios servicios o a través de terceros contratados. No podrán establecer períodos de carencia, fuera de lo expresamente indicado en la ley. Por ello. se estableció la obligación de cubrir los tratamientos psiquiátricos, obesidad, enfermedades y problemas de drogadicción.

A fin de concluir, en caso que el reclamo ante la empresa resulte infructuoso, existe la posibilidad de ocurrir por via judicial, al amparo de la ley de defensa al consumidor.-

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Amparo por falta de cobertura médica

El derecho a la preservación de la salud del paciente está comprendido dentro del derecho a la vida, por lo cual no puede ser objeto de análisis restrictivos para quitar o limitar la cobertura en los casos de urgencia.

Los servicios médico-asistenciales brindados por las empresas de salud son considerados como servicios públicos de asistencia social, esto quiere decir que, confiere a los institutos de obra social el cumplimiento de finalidades de interés público y social, tienen por finalidad mantener o mejorar el buen estado sanitario, en tanto en lo que se refiere a la sanidad preventiva como la medicina curativa. Estas organizaciones privadas, de salud prepaga, son personas jurídicas que requieren una delegación por parte del Estado de un servicio público, esencial, de sanidad.

Al existir un contrato entre el usuario y empresa, el cual es de oferta abierta y pública, las obligaciones y responsabilidad que surjan están bajo la protección de la Ley de Defensa al Consumidor y sus modificaciones, por lo tanto la interpretación contractual debe hacerse de conformidad con los principios del derecho del consumidor: trato digno y no discriminatorio, buena fe, información adecuada y veraz y ante caso de duda la interpretación será la más favorable al consumidor.

La obligación que se encuentra asegurada por el contrato de prestación de medicina prepaga, comprende desplegar los diferentes medios con el objeto de lograr el restablecimiento de la salud del paciente de la mejor forma posible. Esto implica que la cobertura no se limitara a la provisión de fármacos o elementos para revertir un cuadro clínico, sino que deberá ajustarse a cada caso particular sea por la continuación de determinados médicos tratantes, tratamiento requerido o tratamiento domiciliario, medicamentos, traslado de clínica, transporte especial, rehabilitación, reintegro, acompañante terapéutico, etc. Ante estos casos ocurre la baja del servicio ofrecido bajo el argumento de ocultar y falsear datos en la solicitud, lo cual resulta improcedente si el usuario desconocía su dolencia o patología en el momento de su ingreso.

El ordenamiento legal vigente expresa que toda persona tiene el deber de prevención del daño, en cuanto depende de ella, de evitar causar un daño no justificado, tomas las medidas razonables para evitar o disminuir el daño y no agravarlo. Si existe la posibilidad de que una acción u omisión antijurídica produzca un daño (o continuación, agravamiento), quienes acrediten un interés razonable en la prevención, estarán legitimados para promover la acción preventiva. La sentencia que admita la acción preventiva deberá disponer, en forma definitiva o provisoria, obligaciones de dar, hacer o no hacer y los medios necesarios para asegurar la eficacia en la obtención de la finalidad. En estos casos se utiliza la aplicación de astreintes, multas que aplica la justicia, estableciendo un monto en dinero por cada día de retardo en el cumplimiento.

Ante un cuadro en el cual exista peligro en la demora, la empresa de medicina prepaga no puede desatender las necesidades de su afiliado,  será necesario poner un profesional del derecho para que obtenga la cobertura mediante la justicia con el fin de obtener la cobertura íntegra.